Slezina je orgán často postižený nádorovým onemocněním. Obvyklou příčinou splenomegalie je rakovina sleziny, bez pečlivé diagnostiky však často nelze rozlišit léze benigní a maligní. Bezpečnou diagnostickou metodou je tenkojehlová aspirační biopsie, přičemž cytologická diagnóza odpovídá histologické minimálně v 50 % případů. Pro přesnější stanovení diagnózy, zvláště rozlišení hematomu, se doporučuje histopatologické vyšetření. Splenomegalie patří mezi příznaky onemocnění sleziny. Jednou z častých příčin je hemangiosarkom, maligní nádor se špatnou prognózou. Avšak vzhledem k tomu, že splenomegalie může být důsledkem i řady benigních onemocnění, mělo by být rozhodnutí o případné eutanazii pacienta učiněno až po stanovení definitivní diagnózy. V tomto případě je včasné odstranění celé sleziny nezbytné. Radioterapie není pro své nežádoucí vedlejší účinky při ozařování břicha příliš využívána. Chemoterapie má pouze limitovanou účinnost. Metodou volby je chirurgie. O kolik přesně by se psovi po operaci prodloužil život, není známo. Při rozhodování, zda do toho jít, či ne, je třeba zvážit všechny okolnosti. Například fyzický stav – zdraví psa ohledně srdce, kondice, trávení a podobně. Také narkóza je trochu riziko, aby se pes vzbudil, i když relativně celá operace proběhne v pořádku. U starších psů je vždy větší riziko.
Hemangiosarkom (HS) představuje nejčastější maligní onemocnění sleziny u psů (cca 50–66 % všech maligních nádorů sleziny). Vyšší incidenci má u starších psů středních a velkých plemen (německý ovčák, zlatý a labradorský retrívr, pudl). U přibližně čtvrtiny pacientů s HS sleziny nacházíme i HS v pravém srdečním atriu. Nádor velmi rychle metastazuje. Klinické příznaky jsou spojeny především s mírnou až život ohrožující anémií (bledé sliznice, letargie, tachykardie). Přítomná bývá schistocytóza, trombocytopenie, případně známky diseminované intravaskulární koagulace. HS je častou příčinou hemabdomenu. Akutní krvácení může progredovat až v hypovolemický šok. Bioptát může zachytit nádorové buňky nebo pouze známky nespecifického krvácení, definitivní diagnóza je tedy založena na histopatologickém vyšetření. Průměrná doba přežití po splenektomii je 86 dní a není výrazně ovlivněna stadiem onemocnění. Adjuvantní chemoterapie (napříkald protokoly s doxorubicinem) prodlužuje medián doby přežití na 172 dní.
Extramedulární hematopoéza
Extramedulární hematopoéza (EMH) spojená se zvýšením aktivity mononukleárního fagocytového systému a se zvýšenou produkcí krevních buněk vede k difuznímu zvětšení sleziny. EMH je benigní odpovědí na probíhající hematologickou abnormalitu, cílem diagnostického procesu by tedy mělo být odhalení primární poruchy. Mírná EMH se vyskytuje u řady extrasplenických procesů i poruch sleziny; například imunitně zprostředkované hemolytické anémie nebo imunitně zprostředkované trombocytopenie, při nichž dochází k vychytávání protilátkami označených krevních elementů i k splenické erytro- či trombopoéze. EMH může doprovázet i některé tumory sleziny.
Multicentrický lymfom
Maligní buňky multicentrického lymfomu především v pozdějších stadiích často infiltrují slezinu anebo játra. Typickým symptomem se 100% senzitivitou a 23,3% specificitou je ultrasonografický obraz tkáně sleziny „prožrané moly“ nebo vzhledu včelí plástve. V závislosti na použitém chemoterapeutickém protokolu je dosahováno remise u 80–90 % pacientů a medián doby přežití se pohybuje mezi 10 a 12 měsíci.
Nodulární hyperplazie/hematom
Nodulární hyperplazie a hematom jsou považovány za různá stadia stejného procesu, přičemž hyperplazie pravděpodobně předchází hematomu. Hyperplastické noduly jsou benigní útvary obsahující buňky fyziologicky se vyskytující ve slezině včetně lymfoidních, hemopoetických a plazmatických buněk, reagujících na antigenní stimulaci. Na ultrasonografu se jeví jako ložiska s variabilní tvorbou stínu a nelze je odlišit od nádorové masy. Hematomy jsou nejčastější benigní lézí sleziny. Literatura uvádí, že hematom může vznikat jako důsledek narušení krvení hyperplastickým nodulem. Nodulární hyperplazie či hematomy mohou být doprovázeny vznikem hemabdomenu, výskyt je však výrazně nižší než u pacientů s HS. Léčebnou metodou je obvykle chirurgická excize. Vzhledem k tomu, že příčinou vzniku hematomu může být nádor, je nezbytné histopatologické vyšetření.
Kongesce sleziny
Příčin kongesce sleziny je mnoho, mezi nejčastější patří sedace, anestezie (zejména acepromazinem, thiopentalem či propofolem), trombóza, pravostranné srdeční selhání, torze sleziny či portální hypertenze v důsledku závažných hepatopatií. Vzhledem k tomu, že je slezina schopná pojmout až 30 % objemu krve, může být splenomegalie poměrně výrazná. Terapie spočívá v řešení primárního problému, v případě torze je doporučena splenektomie.
U psů se můžeme setkat s několika typy sarkomů: osteosarkom, fibrosarkom, chondrosarkom, hemangiosarkom, sarkom synoviálních buněk či postinjekční sarkom.
Osteosarkom – je nejčastější nádor u psů, vyskytuje se u 75 % psů s kostními nádory. Jedná se o zhoubný typ nádoru s tendencí k metastázám do měkkých tkání, především do plic. Psi jsou postiženi nejvíce od sedmi let věku. Řešením zhoubných kostních nádorů je obvykle amputace končetiny, případně chemoterapie (cisplatina, doxorubicin). Průměrná doba přežití u psů s osteosarkomem po amputaci končetiny je 4–5 měsíců, při současné chemoterapii až jeden rok.
Fibrosarkom – tvoří méně než 5 % kostních nádorů u psů. Metastazuje pomalu nebo vůbec a kompletní excize u málo invazivních nádorů může být léčebná.
Chondrosarkom – tvoří 5–10 % kostních nádorů, metastazuje pomalu a po amputaci má velmi dobrou prognózu.
Hemangiosarkom – tvoří méně než 5 % z diagnostikovaných nádorů kostí. Jedná se často o mnohočetný nádor zasahující i slezinu a srdce. Doba přežití po zjištění diagnózy není často více než 5 měsíců a vzhledem k postižení více orgánů je i po amputaci prognóza spíše špatná.
Sarkom synoviálních buněk – z kloubních nádorů je nejčastější právě tento, jedná se o pomalu rostoucí nádor prorůstající do měkkých tkání, který metastazuje do plic, mízních uzlin a kostí. Na kloubu se jeví jako tuhý nebo fluktuující útvar v kloubu. I po provedení amputace je prognóza nepříznivá.
Postinjekční sarkom – se nejčastěji vyskytuje jako reakce na vakcinaci proti vzteklině, také se může jednat o reakci na aluminiové adjuvans ve vakcíně, kortikoidové či penicilinové injekce. Tumory se mohou začít objevovat za 2–10 měsíců po vakcinaci. Postinjekční sarkomy se dělí na 3 typy, přičemž typ 1 je nejméně agresivní a typ 3 je nejvíce agresivní. Diagnostika spočívá v provedení cytologie či biopsie a histologickém potvrzení. Nejefektivnější léčbou postinjekčního sarkomu je jeho chirurgické odstranění minimálně 3 cm do hloubky a 3 cm do šířky. U nekompletně odstraněných nebo neresekovatelných útvarů je možnost využití radioterapie, chemoterapie a imunoterapie.
Všechna výše uvedená onemocnění mohou být provázena nechutenstvím, hubnutím, otokem končetiny, bolestivostí při palpaci (prohmatání), atrofií (úbytkem) svalů, kulháním a neurologickými deficity. Při postižení páteře mohou způsobit ochrnutí. Výrazným faktorem provázejícím toto onemocnění je bolest, kterou může způsobovat vlastní nádor, který svým invazivním prorůstáním do kostí způsobuje kompresi (utlačování) měkkých tkání, cév a nervů nebo i patologické fraktury. Dochází zároveň k celkovému oslabení organismu.
Možnosti léčby sarkomů u psů jsou omezené v závislosti na lokalizaci, stupni rozvoje růstu nádoru, možných metastázách a celkovém stavu a věku pacienta. V zásadě se nádory kostí řeší dvěma způsoby, chemoterapií nebo amputací postižené části těla. Před zahájením léčby musí být zhodnoceny všechny aspekty, aby léčba byla úspěšná.
Prognóza závisí na několika faktorech. Relativně dobrou prognózu mají malé novotvary, odebrané s velkým okolím (ve kterém nebyla histologicky prokázána neoplastická infiltrace). Nezapomeňme, že další souběžná terapie (chemoterapie, radioterapie) významně prodlužuje dobu remise. Špatnou prognózu mají rozsáhlé, chirurgicky kompletně neresekovatelné procesy nebo neoplazie objevující se znovu po odstranění, přítomnost metastáz a histologicky prokázaná nekompletní excise (přítomnost infiltrace v okraji chirurgicky odstraněné tkáně).
Prevence postinjekčních sarkomů u psů spočívá ve vakcinaci v místech, kde je možnost snadné resekce případného tumoru, cytologie či biopsie postvakcinačního útvaru, který perzistuje déle než 4 měsíce, jeho velikost je větší než 2 cm, výrazně se zvětšuje měsíc po vakcinaci.
Hemangiosarkom patří mezi druhy nádorů jater, které jsou velmi maligní a metastazující. Tento cévní nádor vychází z endoteliálních buněk (buňky, které lemují vnitřní povrch cév) a rychle se šíří prostřednictvím krevních cest, nejčastěji pak z jater do plic. V některých případech může metastazovat do mozku nebo srdce. Hepatocyty jsou vzrůstem a tvarem abnormální, respektive jaterní buňky jsou hyperplastické, což má později vliv i na jejich správnou funkčnost. V souvislosti s pokročilejším stadiem rakoviny jater se do organismu vyplavuje nadmíra jaterních enzymů. Rakovina jater je zřídka zaměněna s chronickou hepatitidou, respektive se zánětem jater. Rakovinové buňky mohou z jater metastazovat do plic, lymfatických uzlin, ledvin, střev, mozku anebo sleziny. U psů se můžeme setkat i s benigním, respektive nezhoubným nádorem jater.
V porovnání s fenami jsou rakovinou jater častěji poškozeni psi, ale rozdíl není dramatický. U mladých psů se rakovina jater diagnostikuje velmi zřídka. Nejčastěji jsou postiženi starší psi, obvykle psi starší 10 let.
Příznaky onemocnění
V prvním stadiu rakoviny nemusí majitel ani pes nic zaznamenat. V pozdějších fázích ale bývá pozdě na účinnou léčbu. Vzniklý adenom jater může svým tlakem vyvolat změnu funkčnosti ostatních orgánů. V případě, že nádor na játrech tlačí na plíce, může pes či fena kašlat, ale nádor se plic dotýkat nemusí. V praxi v prvních stadiích rakoviny nemusí mít vliv na nic, respektive pouze na činnost sekrece hepatálních hormonů. Příznaky jsou bohužel individuální a snadno zaměnitelné s jiným onemocněním. Pro korektní diagnózu je nutné provést jaterní testy, kde se většinou zaznamenají jejich zvýšené hodnoty.
Příznaky onemocnění:
slabost, letargie
snížená fyzická aktivita
ztráta apetitu
ztráta hmotnosti psa
průjem
zvracení
nadměrná žízeň, pes moc pije
zvětšení jater
abdominální (břišní) krvácení
Léčba rakoviny u psů
Pokud je možné nádor odstranit, obvykle se tak učiní. K chemoterapii se nepřistupuje, protože u psů nebylo zjištěno, že by na rakovinu jater měla pozitivní účinky. Při další léčbě lékař doporučí léky, které by měly rychlost šíření rakoviny zpomalit. Vždy záleží na konkrétním případu, pokud je naděje, že se pes či fena zcela uzdraví, vyplatí se léky podávat (pokud na ně není pes alergicky, zvrací a podobně). Na druhou stranu, pokud již neexistuje žádná naděje, dobře si rozmyslete, zda se vyplatí poslední měsíce života psa dané medikamenty psovi podávat, když je zřejmé, že pes po podání léku zvrací, je malátný či se vyskytují další negativní jevy. A pokud už pes ztratí „jiskru v oku“, rozhodnutí o eutanazii je vždy na majiteli psa.
Je-li slezina narušena, je možné ji chirurgicky odstranit, neboť její funkci převezmou jiné orgány a pes tak může nadále žít.
Jednou z příčin odstranění sleziny je hemangiosarkom. Jde o vysoce maligní tumor vznikající z endotelu cév. S výjimkou některých kožních hemangiosarkomů je to nádor velmi agresivní s brzkou tvorbou metastáz. Hemangiosarkom sleziny se vyskytuje nejčastěji u psů ve středním a starším věku (8–13 let), predisponovanými plemeny jsou německý ovčák, retrívr, knírač, pudl, bez ohledu na pohlaví. Vzhledem k tomu, že se cévy vyskytují ve všech orgánech a metastatické buňky se šíří krví, je nález hemangiosarkomu možný kdekoliv. Další možnou cestou vzniku metastáz je transplantace po prasknutí nádoru a vylití krve společně s nádorovými buňkami do břišní dutiny. V době diagnostiky má metastázy 50 % pacientů, nejčastěji v plicích, játrech, mozku, kůži, kostech nebo nadledvinkách, 25 % pacientů s primárním nádorem sleziny má zasaženo také srdce. U koček je tento typ nádoru velmi vzácný, vyskytuje se hlavně na kůži a ve střevech.
V anamnéze lze vysledovat přechodnou slabost, únavu (anémie), abdominální distenzi (růst nádoru, peritoneální efuze), spontánní krvácení z nosu (anémie, trombocytopenie, diseminovaná intravaskulární koagulace – DIC), nechutenství (tlak nádoru na gastrointestinální trakt), zvracení, neochotu k pohybu, ataxii pánevních končetin. Polovina pacientů mívá kolaps, někteří pacienti mohou akutně uhynout (hypovolemie při ruptuře primárního nádoru nebo metastázy). Základem terapie je splenektomie. Ta musí probíhat za přísného dodržování zásad onkologické chirurgie, aby nedošlo ke kontaminaci ostatních orgánů krví nebo buňkami sleziny. V případě akutní ruptury hemangiosarkomu je nutná urgentní stabilizace (terapie hypovolemického šoku, zastavení krvácení). Společně s řešením primárního tumoru je nutné sledovat případné komplikace a souběžně je řešit.
Dalším problémem je torze sleziny, která je definovaná jako její otočení okolo cévní stopky. Setkáváme se s ní nejčastěji u velkých plemen psů s hlubokým hrudníkem, jako je německá doga. Choroba může probíhat akutně nebo chronicky. Metodou léčby je vždy splenektomie, u pacientů v šoku musí být provedena ihned po stabilizaci pacienta. Prognóza po úspěšné operaci je obecně dobrá, může však být zhoršena komplikacemi choroby (sepse, DIC, peritonitis a podobně). Choroba může probíhat akutně nebo chronicky, od jednoho dne do tří týdnů. V anamnéze se nejčastěji setkáváme s apatií, anorexií, bolestivostí nebo zvětšením břišní dutiny, tmavou močí, zvracením a průjmem. Mezi klinickými příznaky převládají bolestivost břišní dutiny, palpačně masa v oblasti mezogastria, někdy doprovázená horečkou, dehydratací, anémií sliznic, ikterem, případně projevy šoku. Laboratorní vyšetření může odhalit regenerativní anémii, leukocytózu s posunem doleva, targetové buňky, zvýšenou aktivitu ALT a ALP a hemoglobinurii. Coombsův test může být pozitivní. Vyšetřením abdominální efúze se při torzích orgánů prokazuje většinou modifikovaný transudát. Rentgenologické vyšetření zjistí výraznou splenomegalii. V některých případech slezina zaujímá charakteristický tvar písmena C. V závislosti na poloze sleziny může být odtlačen fundus žaludku kaudálně, duodenum descendens a colon ascendens mediálně. V případech doprovázených abdominální efúzí se kontury orgánů ztrácí. Nepřímým vodítkem je v tomto případě změna polohy plynatých úseků střeva a žaludku. Ve slezině mohou být pozorovány někdy i radiolucentní bubliny plynu, patrně v souvislosti s anaerobní infekcí. Sonografické vyšetření prokáže výrazně zvětšenou slezinu. Hilární cévy jsou dilatované. Parenchym může být normální, hypoechogenní nebo anechogenní s roztroušenými lineárními echy („septa“). Retrospektivní studie 15 případů torze sleziny ukázala v 11 případech difúzně hypoechogenní parenchym, ve 2 případech normální a ve 2 případech nepravidelně hypoechogenní. Ve 13 případech byly v hilárních cévách pozorovány hyperechogenní tromby. Vyšetření barevným dopplerem prokázalo stagnaci krve v cévách ve všech 15 případech. V nedávné době byla jako příznak torze sleziny popsána přítomnost hyperechogenní trojúhelníkové oblasti mezi cévou a parenchymem v oblasti hilu. Poloha sleziny může být změněná. Jako terapie je doporučována. Nepoškozenou slezinu je teoreticky možné reponovat a ponechat namístě, nelze ovšem nijak zabránit následné recidivě. U akutních pacientů je nezbytné provést operaci ihned, u chronických ji lze krátkodobě odložit. Pacienty v šoku je třeba před operací stabilizovat.
Splenektomie bývá nutná i v případě rakoviny sleziny. Nádory sleziny jsou poměrně běžné, většinou jsou nezhoubné a nevyvolávají žádné obtíže. Začne-li tumor náhle krvácet do dutiny břišní, zaplaví jí krví a pes může do půlhodiny uhynout na vnitřní krvácení. Slabé krvácení vyvolá pouze lehkou slabost. Příznaky nádorového onemocnění sleziny jsou zvětšování břicha, náhlá slabost, bledost dásní. Při včasném stanovení diagnózy lze odstranit slezinu operací, její funkci převezmou jiné orgány a pes žije normálním životem.
Jiný problém představuje splenomegalie, která odkazuje na rozšíření sleziny. Tento zdravotní stav může nastat u všech plemen a pohlaví, ale náchylnější jsou větší plemena a psi ve středním věku. Splenomegalie obvykle není přímo spojena se slezinou, ale bývá spíše příznakem jiného onemocnění nebo stavu. Možnosti léčby jsou doporučeny na základě příčiny splenomegalie. Zvětšená slezina může vést k příznakům, jako jsou průjem, zvracení, ztráta chuti, bolest břicha, letargie, slabost. Ke zvětšení sleziny mohlo vést břišní zranění, psí hepatitida, infekční onemocnění, zánětlivé onemocnění střev, bakteriální infekce, nádory sleziny a další poruchy imunity. V závažných případech se doporučuje právě odstranění sleziny (splenektomie).
